5 minutes avec le Dr. Jean-François Chouraqui

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Bonjour Dr Chouraqui, Pouvez-vous vous présenter en quelques lignes ?

Je suis chirurgien dentiste exerçant en libéral depuis plus de 20 ans, et je me suis toujours intéressé au développement de la CFAO et ce depuis les années 2000. Au sein de mon cabinet dentaire (Wagram), je me suis équipé d’une chaîne numérique complète comprenant un appareil de radiographie 3D, une caméra d’empreinte optique, des usineuses numériques ainsi qu’une imprimante 3D (Formlabs2). Je réalise ainsi la majorité (90 %) des prothèses unitaire posées au cabinet et la quasi-totalité (99%) des guides chirurgicaux.

J’exerce en tant qu’omnipraticien, au sens large, et j’ai équipé le cabinet en conséquence, en intégrant toutes les technologies permettant d’augmenter la qualité des soins (microscopie opératoire, lasers…).

Au fil du temps mon activité s’est recentrée sur la dentisterie esthétique et l’implantologie en raison de la demande croissante des patients pour ce genre de traitements.

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Vous êtes omnipraticien mais votre exercice est surtout axé sur la dentisterie esthétique et la chirurgie implantaire. A quand remonte le premier implant que vous avez posé?

J’ai posé mes premiers implants à la toute fin des années 1990 et au début des années  2000 , cela remonte donc à un bout  de temps.

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Au cabinet, vous produisez quasiment la totalité de vos guides chirurgicaux. Est-ce que vous produisez vos guides par CFAO ou par impression 3D ? Quel procédé de fabrication vous parait le plus fiable ?

Avant nous utilisions l’usinage pour la réalisation des guides, mais à présent, c’est  l’impression 3D qui a pris le dessus. J’ai abandonné l’usinage pour les guides chirurgicaux, pour la simple raison que ce procédé de fabrication demande plus de surveillance et plus d’intervention ( Bourrage dans la chambre d’usinage, remplacement des fraises d’usinage…).

A contrario l’imprimante 3D ne demande pas de manipulation une fois l’impression lancée ; il est possible de laisser fonctionner la machine pendant la nuit et de récupérer le matin les impressions qu’il suffira de post-traiter. Le coût de maintenance est donc largement réduit.

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Quel est votre avis sur la chirurgie guidée ? Quel est son intérêt dans l’exercice d’un omnipraticien ?  

Au tout début de la chirurgie implantaire, nous avions l’habitude de sélectionner les cas pour lesquels nous allions utiliser un guide chirurgical. Il s’agissait essentiellement de cas avec plusieurs implants et avec peu de repères anatomiques. Aujourd’hui, elle peut être utilisée pour la majorité de nos cas de chirurgie implantaire.  Que ce soit pour la pose de 1 ou de plusieurs implants.

La fiabilité du guide dépend de la qualité de la planification implantaire.  Il faut prendre le temps de parfaitement choisir la position, l’axe et la longueur des implants, et de tenir compte des éventuelles imprécisions que le guide peut engendrer. Le temps humain est important à ce niveau.

Par la suite, produire un guide est très facile car il suffit d’exporter le fichier STL du guide vers l’imprimante stéréo lithographique.

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Quelles sont les indications et les limites de la chirurgie guidée d’après vous ? Le « full guidage » : pouvez-vous nous en dire un peu plus?

Je vois deux raisons qui peuvent entrainer une imprécision liée à cette technique.

D’une part, le mauvais matching (la non-correspondance) entre radiographie dentaire CBCT (au format DICOM) et le modèle virtuel de la mâchoire  du patient (.au format STL) .

D’autre part le fait que le foret peut dévier de l’axe choisi du fait du jeu nécessaire entre le foret et la bague de guidage.  

Malgré ces limites la chirurgie guidée apporte un confort et une sécurité exeptionnels.  En revanche, nous pouvons parler des limites de la technique Flapless (chirurgie sans soulever de lambeau). Il faut réserver ce protocole lorsque, lors de la planification, il existe une zone de sécurité suffisante autour de l’implant pour assurer sa bonne position, même avec une déviation de quelques degrés.Dans les cas où cette marge de sécurité n’existe pas il est fortement conseillé de soulever un lambeau permettant de visualiser les corticales osseuses. Il faut  pouvoir regarder et inspecter le site implantaire, et reprende la main si nécessaire.

Il faut aussi être vigilant dans le cas de l’édentement total même si la chirurgie guidée n’est pas contre-indiquée. C’est le cas de figure le plus complexe car quand l’appui est muqueux, il peut y avoir plus d’imprécision.

Au niveau des indications, cela dépend des habitudes du praticien. Le guide peut être conçu juste pour un guidage du foret pilote, on parle alors de chirurgie semi-guidée, ou pour un guidage complet de l’ensemble des forets et du porte implant (chirurgie full guided).

Certains praticiens ne voit pas toujours l’utilité des guides à appui dentaire car il y a souvent suffisamment de repères (les dents bordant l’édentement) pour positionner correctement nos implants, cependant l’expérience montre que les guides facilitent nettement la phase prothétique en permettant des émergences idéales des implants…   à chacun sa pratique !

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Pouvez-vous nous dire un mot sur les apports de la réalité augmentée en implantologie?

Honnêtement, je trouve que cela reste un gadget aujourd’hui. Les systèmes que j’ai pu voir sont prometteurs mais inutilisables aujourd’hui. Nous n’avons pas la localisation exacte de l’instrument dans la structure osseuse du patient, donc ce n’est pas encore très fiable.

Mais je crois en cet axe de recherche qui sera mature, je l’espère, dans quelques années.

Il faudra aussi tenir compte du prix des équipements.

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Vous qui êtes ambassadeur du numérique, dans quelle mesure pensez-vous que les nouvelles technologies ont révolutionné le domaine dentaire ? Le dentiste pourrait-il s’en passer aujourd’hui notamment en prothèse et en implantologie ?

Seulement 3,2 % à 3,5 % des chirurgiens dentistes en France utilisent la CFAO. Il existe une vraie réticence au changement chez les dentistes, certains ne voient pas de raisons de changer leur méthode qui fonctionne et qui a fait ses preuves.  Moi je suis d’avis que les nouvelles technologies apportent beaucoup et permettent surtout de gagner du temps pour le praticien et pour le patient !

Les patients, qu’ils soient retraités ou actifs, apprécient tous les avantages d’un traitement en une seule séance, sans compter que lorsque l’on travaille sur dents vivantes, la possibilité de réaliser une obturation définitive immédiate en moins d’une heure avec une seule anesthésie améliore considérablement la durabilité de la vitalité de l’organe dentaire.

Par ailleurs, je note qu’en France,  nous sommes très en retard sur  l’équipement des cabinets pour la dentisterie numérique. En Allemagne et en Suisse, ils sont bien plus nombreux à proposer la CFAO dentaire !

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Vous avez écrit un article sur le choix de la caméra intra-orale dans la revue  » Réalités cliniques « . Quels sont les conseils que vous pouvez donner en tant qu’expert en la matière à un dentiste qui souhaite évoluer vers le numérique et s’équiper d’une chaîne numérique dans son cabinet?

Aujourd’hui il existe sur le marché de nombreuses caméra de prise d’empreinte optique.

Pour faire un choix, il faut déjà réaliser un cahier des charges et savoir ce que l’on veut en faire.

Pour réaliser seulement des l’empreinte optiques l’Omnicam (Dentsply Sirona) ou la Trios (3Shape) sont d’excellentes caméras.

Pour la CFAO, je recommande la chaine CEREC de Dentsply/Sirona pour son logiciel ultra intuitif, mais l’offre de la concurrence évolue vite.

Je remarque qu’aujourd’hui avec le CEREC, la modélisation d’une couronne ou d’un inlay ne dépasse que rarement les 5 minutes (je parle de la modélisation et non de la réalisation).

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Vous utilisez différents types de lasers dans votre cabinet dentaire. Quelle est la valeur ajoutée de cette technologie?  

Le laser rend énormément service mais il faut savoir le manipuler avec beaucoup de précaution. Ce n’est pas une baguette magique.

Le plus répandu en France est le laser Diode, notamment parce que c’est le moins cher du marché (environ 10 000€). Cependant,  il faut savoir que c’est aussi le plus difficile à utiliser : les fréquences sont absorbées à une profondeur allant jusqu’à  2 cm au delà du point d’action. Le praticien ne voit pas directement les effets qu’il produit, il faut donc une bonne connaissance des protocoles.  

Je préconise plutôt l’utilisation de l’Erbium YAG, plus onéreux  (environ 45 000 €) mais qui présente des indications plus nombreuses (chirurgie, soins conservateurs, endodontie).

L’Erb/Yag est absorbé en surface par la gencive, l’os, l’émail ou la dentine. Le praticien visualise donc plus facilement les effets du rayonnement.  Son utilisation est moins dangereuse et ses effets plus quantifiables.

J’utilise également le laser Nd/Yag, notamment en association avec l’Erbium pour les traitements parodontaux, ou pour réaliser une hémostase locale.

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Est-ce que le développement technologique rapide pourrait présenter une menace pour l’aspect humain de l’art dentaire notamment avec l’histoire du robot dentiste chinois qui a posé avec succès des implants sans aucune intervention humaine?

Il faut savoir que dans le domaine de la santé, pour qu’un robot puisse travailler, il faut toujours qu’un soignant ait réalisé le diagnostic et la planification de l’action du robot.  En dentisterie aussi, il y aura toujours une planification humaine. Au delà de cela, il ne faut pas négliger la part « d’intime » , le rapport particulier qui existe entre le patient et le praticien. Je pense qu’il faudra du temps pour que les patients acceptent qu’une machine pénètre leur bouche pour les traiter.

Non, je ne pense pas que le développement technologique sera une menace pour l’aspect humain mais il va y avoir une modification de l’organisation du travail. Le besoin humain sera toujours essentiel mais les métiers en dentisterie vont évoluer, et peut-être muter.

En France aujourd’hui il y a une grande résistance au changement. Les dentistes sont souvent retissants à s’équiper et sortir de leur zone de confort.  Les personnes qui se forment à la dentisterie numérique sont minoritaires, même si on constate un intérêt croissant pour ces techniques.

Ce que je sais en tout cas avec certitude, c’est que les évolutions technologiques vont beaucoup plus vite que ce que je pensais et le changement dans les mentalités va bien plus lentement que ce à quoi je m’attendais !