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Dans nos derniers articles, nous avons introduit le sujet de la morphologie implantaire en commençant par la partie supérieure de l’implant, le col, puis le corps implantaire et l’apex. Nous allons terminer cette série en abordant le sujet de l’enfouissement. Nous comparerons les implants Bone Level et Tissue Level.
La gestion du profil d’émergence prothétique dans la zone trans-gingivale joue un rôle primordial dans l’intégration esthétique.
L’interface entre pilier/implant est une zone déterminante dans le succès des restaurations implanto-portées car elle est la principale source de complications pour le maintien du niveau osseux crestal.
En effet, c’est justement la localisation de l’interface implant-pilier qui détermine les deux niveaux de repères pour implanter. Ces niveaux correspondent aux noms commerciaux de deux implants de la marque Straumann® : Le Bone Level et le Tissue Level.
Les implants peuvent donc être soit juxta-osseux (enfouis) c’est-à-dire au niveau osseux, ou trans-muqueux (non-enfouis) c’est-à-dire au niveau des tissus et ce au moyen d’un pilier de cicatrisation ou d’un col trans-muqueux.
L’implant trans-muqueux est stabilisé au-dessus du niveau de la crête osseuse (système non enfouis) grâce à une plate-forme implantaire qui peut être placée au niveau des tissus mous. Il est en général caractérisé par un col évasé et lisse. Le col lisse existe en différentes largeurs de plateforme et hauteurs.
La tête implantaire est alors située dans l’épaisseur de la gencive marginale et reçoit généralement des connexions passives internes ou externes.
Pour ce type d’implant, il n’y a pas d’enfouissement, donc pas de manchon muqueux disponible. La limite périphérique de la couronne repose sur la tête implantaire. Le pilier implantaire est totalement recouvert par l’artifice prothétique et est donc invisible.
De ce fait, aucun paramètre ne va influer sur le choix du pilier. Il sera « standard » pour les prothèses scellées et il fera partie intégrante de la structure de la couronne dans les cas de couronnes vissées.
L’avantage principal de ce type d’implant est la simplification du protocole chirurgical car ils sont posés en une seule étape. Cela garantit un confort supérieur pour le patient.
En outre, une haute stabilité des tissus durs et mous liée à la distance entre l’interface pilier-implant est constatée avec ce type d’implants.
Toutefois, l’indication de ces implants est limitée. Nous pouvons donner en exemple :
• les patients à risques esthétiques importants (biotype fin, ligne de sourire haute)
• les cas d’un excès d´espace vertical prothétique au niveau de la région esthétique car la tête implantaire est juxta-gingivale et le grisâtre du titane va colorer la muqueuse
• les cas d’espace biologique réduit
• les cas d’espace prothétique réduit
• les bridges de longue portée avec axes d’implants très divergents
L’implant juxta-osseux est un implant foré de telle manière que la tête implantaire soit au niveau de l’os crestal c’est-à-dire au niveau osseux. En effet, sa limite supérieure vient affleurer la surface de la crête osseuse.
L’implant est enfoui, cela permet d’obtenir un manchon muqueux par cicatrisation parodontale. Ce manchon permettrait d’obtenir un profil d’émergence harmonieux qui donne l’illusion d’une dent naturelle.
La base du pilier se situera à une moyenne de 3 mm du sommet de la gencive marginale. La limite périphérique de la couronne reposera sur le corps du pilier, et se situera à une distance de 0,5 à 1 mm du sommet de la gencive marginale.
L’emplacement de la limite entre la surface rugueuse et la surface lisse de ce type d’implant par rapport au niveau de la crête osseuse constitue un facteur important dans le maintien de l’os crestal.
La perte d’os crestal est d’autant plus importante quand les implants sont placés de sorte que la limite surface lisse /surface rugueuse se trouve en dessous de la crête alvéolaire, tandis que cette perte est réduite lorsque la même limite est placée au-dessus de la crête alvéolaire.
Contrairement à son homologue trans-muqueux, l’implant juxta-osseux nécessite une seconde intervention chirurgicale, après cicatrisation et ostéo-intégration pour permettre la suite des étapes prothétiques.
Ces implants Bone level notamment ceux dotés d’une switching-platform sont indiqués au niveau de la zone esthétique.
La partie trans-muqueuse composée du col du pilier et de la portion gingivale de la prothèse assure le profil d’émergence. L’émergence peut donc être initiée à partir d’un niveau plus profond et ceci dès la phase de temporisation.
Ces systèmes permettent aussi le « platform-switching » ainsi que l’utilisation des piliers en zircone, tous deux particulièrement indiqués en cas de biotype gingival fin pour leur rendu esthétique optimisé moins grisâtre et leur meilleure biocompatibilité.
Aujourd’hui, la majorité des systèmes implantaires présents sur le marché sont conçus avec une plate-forme « bone-level ».
Une étude réalisée par Kumar et publiée en 2013 comparant la perte de l’os marginal entre les implants Bone Level et Tissue Level conclue que les implants Bone Level engendrent une perte osseuse marginale significativement inférieure à celle des implants Tissue Level pour des périodes supérieures à 12 mois.
Malgré cette différence significative, la différence clinique peut ne pas l’être.
De plus, une revue systématique publiée en 2012 compare les implants Bone level et Tissue Level en terme de perte moyenne d’os marginal et conclue qu’il n’existe pas d’augmentation de risque de perte d’os pour les Bone level comparés aux Tissue Level. Il n’y a pas de différence significative pour l’os marginal et pour le taux de survie sur une courte période d’observation de 1 à 3 ans après mise en place des prothèses .
Les deux systèmes implantaires sont donc compatibles avec le remplacement des dents absentes en implantologie.
Le choix entre implant Bone Level et Tissue Level est un sujet qui fait débat. Cela peut s’expliquer par plusieurs raisons. En effet, l’intérêt réel de l’implant Tissue Level est la prévention de perte marginale de l’os mais plusieurs études montrent qu’il n’existe pas de différence significative entre ces deux types d’implants en terme de perte d’os marginal.
Par ailleurs, l’utilisation de l’implant Tissue level reste contre indiquée au niveau antérieur esthétique.
Finalement, une alternative au Tissue Level serait un implant Bone level avec platform switching.
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