8/11/2018
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La mise en charge immédiate en implantologie
Implantologie
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Les protocoles de la mise en charge implantaire ont été redéfinis au fil des années afin de répondre aux attentes croissantes du patient en termes de confort, d’esthétique et de durée de traitement.Depuis que Branemark a introduit le système d’ostéo-intégration en 1977, de nouveaux protocoles ont été proposés concernant le moment de la mise en charge prothétique, jusqu’à l’avènement de la technique de la mise en charge immédiate.
Le but de cet article est d’explorer ce concept de mise en charge immédiate et ses indications pour la pratique clinique. Tous les aspects critiques pouvant influencer les résultats de ce traitement seront également pris en compte.
Les protocoles de mise en charge différée préconisent que les implants ne doivent recevoir aucune charge pendant la période d’ostéo-intégration. L’ostéo-intégration dure généralement de 3 à 4 mois dans la mandibule et de 6 à 8 mois dans le maxillaire.
Par conséquent, les patients avec un édentement total mandibulaire ou maxillaire et les patients présentant un édentement partiel dans un secteur esthétique acceptent difficilement cette solution. C’est pourquoi le praticien devra apporter une solution provisoire au patient durant la période de cicatrisation osseuse, afin de répondre à ses besoins courants de socialisation.
Dès le début de l’implantologie, les micro-mouvements ont été considérés comme l’une des principales causes d’échec de l’ostéo-intégration. Au-delà d’une valeur supérieure à 150 μm, cette contrainte excessive est directement impliquée dans l’encapsulation fibreuse de l’implant. Alors que dans un intervalle de 50 à 150 microns, une charge précoce sur la surface de l’implant pourrait même stimuler le remodelage de l’os nouvellement formé, accélérant ainsi le processus d’ostéo-intégration.
En effet, les nouveaux protocoles ont raccourci la période de cicatrisation. Les implants pourraient donc être chargés tôt et même immédiatement après la pose, avant que l’ostéo-intégration ne soit complètement obtenue.
Les solutions temporaires amovibles non implanto-portées constituent souvent une source d’insatisfaction et de difficultés car :
La mise en charge immédiate permet de réduire le nombre de séances nécessaires au traitement et au suivi postopératoire. Donc, le temps total de traitement peut être abrégé de manière considérable et la gestion du temps du cabinet optimisée.
Avec cette technique, le patient bénéficie d’un traitement qui permet de rétablir rapidement ses besoins esthétiques et fonctionnels. Il reçoit une prothèse implanto-portée en l’espace de 1 à 72 heures au lieu des 4 à 10 mois classiquement nécessaires.
Cette réponse rapide à l’édentement augmente l’acceptation de la solution implantaire.
De plus, dans le cas d’une mise en charge immédiate, le capital osseux et la forme des tissus sont préservés.
Le paramètre déterminant et le plus accessible pour évaluer la stabilité primaire est la valeur du couple d’insertion de l’implant.
Cela étant dit, toutes les études dans la littérature s’accordent sur le fait que l’obtention d’une bonne stabilité primaire des implants est une condition essentielle à la réussite du traitement. De nombreux facteurs, notamment la qualité et la quantité de l’os local, la macro-conception de l’implant et la technique chirurgicale influent sur cette stabilité primaire.
En effet, les valeurs de couple de serrage allant de 30 à 40 Ncm et plus ont généralement été choisies comme seuils pour le chargement immédiat. Ce couple minimum est important à la fois pour assurer le processus d’ostéo-intégration et pour donner une force d’engagement suffisante aux connexions implant-pilier, via la vis de fixation. Néanmoins, certaines études évaluent également que les implants mis en charge immédiatement, placées dans un os faible avec un couple final ≥ 20 Ncm ont un pronostic tout aussi satisfaisant que les implants dont la mise en charge a été différée.
Afin de mesurer la stabilité primaire de l’implant, un moteur d’implant (TMM2®, Idievolution) a été développé récemment. Il permet au clinicien de mesurer la densité osseuse pendant la préparation du site d’implantation et l’insertion de l’implant.
Pour atteindre la valeur de couple de serrage nécessaire pour effectuer une mise en charge immédiate, il est important d’évaluer la densité osseuse sur le site de l’implant. La tomographie volumique à faisceaux coniques (CBCT) a été considérée comme la meilleure méthode radiographique pour évaluer l’os résiduel en implantologie.
En 1990, Misch a proposé une classification basée sur les caractéristiques macroscopiques de l’os cortical et de l’os trabéculaire :
Classe I : os cortical dense;
Classe II : corticale dense avec un os spongieux intermédiaire à l’intérieur ;
Classe III : corticale poreuse avec un os spongieux de faible densité ;
Classe IV : os trabéculaire fin.
Lorsqu’un os de classe III ou IV est présent sur le site de l’implant, l’opérateur peut surmonter cette limitation en appliquant des techniques chirurgicales spécifiques et en utilisant des implants avec des macro surfaces particulières.
Donc, plus l’os sera de nature spongieuse et plus l’immobilisation de l’implant sera compliquée.
Dans les zones où une augmentation osseuse est nécessaire, la mise en charge différée devrait être le premier choix.
En outre, les implants unitaires présentent un plus grand risque d’échec par rapport aux restaurations complètes immédiatement chargées.
La distribution des implants sur l’arcade contribue aussi à minimiser les contraintes exercées sur les implants. De plus, si un nombre suffisant d’implants est placé, la mise en charge immédiate peut être réalisée même si tous les implants n’atteignent pas une stabilité adéquate, grâce au soutien des implants adjacents,. Par contre, les implants instables doivent être laissés sans charge.
En ce qui concerne la position de l’implant, toutes les études accordent de l’importance à une distribution uniforme le long de l’arc alvéolaire. Les implants distaux doivent être insérés à la place de la 2ème prémolaire ou de la 1ère molaire, même avec une position inclinée.
Pour ce qui est de la longueur de l’implant, tous les auteurs préfèrent utiliser des implants longs. Les études préconisent une longueur minimale de 8mm. Une inclinaison peut permettre de placer des implants plus longs dans les régions postérieures.
Selon différents auteurs, le protocole de mise en charge immédiate conduit plus souvent à des complications techniques. Les plus courantes seraient les fractures des prothèses, le desserrage des vis du pilier et les ajustements du contour de la prothèse. En fait, la cicatrisation gingivale secondaire après une intervention chirurgicale dans les prothèses à charge précoce pourrait expliquer la dernière complication. Cette cicatrisation secondaire entraînerait un espace autour des piliers. Au contraire, la prise d’empreintes réalisées après une période de cicatrisation pourrait évite cet espace.
Pour obtenir l’ostéo-intégration en dépit des contraintes subies durant la cicatrisation osseuse, il faut réduire l’intensité des forces exercées sur les implants. Ce but est atteint en solidarisant les implants entre eux et en limitant les contraintes occlusales. Cependant, la mise en sous-occlusion de dents semble une fausse sécurité. Langue, lèvres et bol alimentaire exercent systématiquement des contraintes sur ce qui est présent en bouche.
Toutefois, il faut obtenir du patient qu’il ait une alimentation molle durant 4 à 6 semaines.
La mise en charge immédiate est un protocole fiable et efficace pour réhabiliter les édentements unitaires ou multiples. Elle offre des avantages importants pour le patient, en termes de fonction, d’esthétique et de confort.
Pour réussir cette technique, il faut optimiser la stabilité primaire des implants et augmenter la résistance aux micro-mouvements.
TETTAMANTI, C. ANDRISANI et al
IMMEDIATE LOADING IMPLANTS: REVIEWOF THE CRITICAL ASPECTS
ORAL & Implantology – Anno X – N. 2/2017
www.les-implants-dentaires.com
www.lefildentaire.com
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