17/9/2018
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Le sinus lift
Revue Scientifique
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La pose d’implants dans le secteur postérieur maxillaire est un challenge en implantologie. Il l’est d’autant plus quand il existe une faible densité osseuse et une résorption importante dans le sens horizontal et vertical de l’os alvéolaire à la suite d’extractions (surtout au niveau des sinus). Le recours à la chirurgie guidée (utilisation d’un guide chirurgical) en association avec une technique d’augmentation osseuse permet de palier à ces complications en apportant de la précision à l’acte chirurgical.
La technique d’élévation par augmentation du plancher sinusien apporte la solution à ce problème en délivrant un espace qui sera comblé par un matériau osseux. Cela permet ainsi d’augmenter l’épaisseur de l’os sous-jacent et la pose d’implants à ce niveau.
Dans cet article, nous allons définir le concept de sinus-lift, détailler son mode opératoire, exposer ses indications et ses avantages. Nous développerons également les suites opératoires et les éventuelles complications qui lui sont associéesen passant par les différentes techniques opératoires.
L’augmentation du plancher sinusien maxillaire ou SINUS LIFT, appelé également greffe des sinus, est une procédure chirurgicale qui consiste en l’élévation de la membrane inférieure de Schneider qui tapisse le sinus maxillaire.
La membrane sinusienne soulevée, il est alors possible de réaliser une greffe osseuse dans le sinus maxillaire en vertical et horizontal en vue de poser un implant simultanément ou ultérieurement, atteignant une certaine stabilité primaire.
Cette intervention a pour objectif de préparer l’os maxillaire à recevoir des implants dentaires au niveau des prémolaires et molaires (appelées aussi dents antrales).
Le praticien est souvent confronté à ce genre de situations. En effet, lors d’une extraction ou perte d’une dent le site est siège d’un remaniement osseux, l’os non stimulé par la fonction commence à se résorber petit à petit pendant la période de cicatrisation et la crête édentée s’atrophie au fur et à mesure. Cela entraîne une perte de hauteur et de largeur de l’os environnant. De plus, ce processus biologique ajouté à la pression de l’air contenue dans ce couloir osseux peuvent engendrer une descente du sinus avec un plancher qui se dilate et un os sous jacent trop fin. Dans l’ensemble, cela conduit à une perte de volume d’os disponible nécessaire à la pose d’implants dentaires basée sur le principe de l’ostéointégration.
Préalablement à la chirurgie, il faut procéder à un examen radiologique du patient candidat à un sinus lift.
Tout d’abord, un examen panoramique doit être effectué, complété par un examen CBCT (CÔNE BEAM) pour mesurer la hauteur et la largeur de la cavité sinusienne et déceler des éventuelles pathologies à ce niveau.
Une fois l’examen effectué et l’opération validée, la membrane de Schneider est soulevée. L’espace créé entre la membrane et le plancher sinusien basal est ensuite comblé avec des copeaux osseux dérivant de l’os autologue ou de l’os exogène, qui peut être d’origine animale (bovine/porcine) ou d’origine humaine, ou avec des substituts osseux synthétiques.
Dans les mois qui suivent, ce greffon se décomposera, se résorbera, et sera remplacé par de l’os néoformé ce qui aboutira à un épaississement osseux du plancher sinusien.
La première procédure de sinus lift a été réalisée par O.H.Tatum en Février 1976 en Alabama. Elle a été suivie de la mise en place réussie de deux implants endo-osseux. Le protocole introduit par Tatum a été modifié par Boyne en 1980. Depuis, les matériaux osseux utilisés ne font qu’évoluer.
Plusieurs techniques et matériaux osseux ont alors été proposés, tel l’os autogène.
Celui-ci , essentiellement en forme de copeaux, est doté de propriétés ostéo-inductrices avec libération de protéines morphogénitiques et des facteurs de croissance. En revanche, la procédure est lourde car elle nécessite un deuxième site opératoire. C’est pourquoi des substituts osseux ont été proposés afin de simplifier la procédure chirurgicale entre autres :
– les greffes allogènes grâce à l’os de banque humain
– les greffes alloplastiques synthétiques
– la xenogreffe, utilisant le plus souvent des substituts d’origine bovine tel que le Bio-oss ou encore des combinaisons de ces différents types.
Ces substituts osseux ostéo-conducteurs, associés ou non à de l’os autogène ostéo-inducteur, permettent de maintenir dans une position haute la membrane de Schneider, et apporte une bonne reconstruction osseuse. Tous ces substituts seront plus ou moins résorbés, grâce à l’angiogenèse, dans un délai plus long que l’os autogène (9 à 12 mois minimum), remplacé par un os natif.
Depuis plusieurs années, certaines techniques ont été proposées pour augmenter le potentiel ostéogénique du matériel de comblement et ainsi l’ostéointégration des implants. Par exemple, nous pouvons citer les Bone Morphogenitic Proteins (BMP) contenues dans le PRP (plasma riche en plaquette) qui constituent une source autogène de concentré plaquettaire. Le PRF (platelet Rich fibrin), qui représente un concentré plaquettaire vingt fois supérieur au sang circulant, peut également augmenter le potentiel ostéogénique.
Il existe différentes variations de sinus lift : la technique par abord latéral et la technique par abord crestal.
Cette technique remonte au milieu des années 1970 et plus précisément à l’année 1977. Elle a été réalisée pour la première fois par l’implantologiste Hilt Tatum.
Ce sinus lift est indiqué dans les cas d’une hauteur osseuse résiduelle faible ne dépassant pas les 4 mm. Il permet de réaliser des greffes de volume important car il permet un large accès avec une visibilité maximale de la zone opératoire.
Un lambeau de la gencive est décollé afin d’exposer la paroi osseuse latérale du sinus maxillaire. Ensuite, la paroi latérale fine de la cavité sinusienne est affaiblie, au moyen d’un foret diamanté en forme de boule, en créant une ligne périphérique dans une région d’environ 1-2 cm² de sorte qu’elle puisse être poussée comme une coquille d’œuf. La muqueuse sinusienne de Schneider exposée (adhérant à la partie intérieure) est ensuite soulevée à l’intérieur vers le haut («lifting»).
Pendant l’étape suivante, la membrane est séparée de l’os sous-jacent et un matériau de greffe osseuse est placé au niveau de l’espace plus ou moins grand ainsi créé.
La gencive est suturée et la période de cicatrisation nécessaire est de 4 à 12 mois.
Les études montrent que la formation d’un caillot sanguin dans l’espace créé permet une néoformation osseuse selon les principes de la ROG.
C’est dans cette couche osseuse épaissie que les implants prévus seront posés en une seconde étape d’intervention. D’après la littérature, le risque d’une blessure de membrane varie entre 55% à 60%.
Le taux de réussite à long terme de ce genre de technique chirurgicale est estimé à 94%.
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C’est une technique alternative moins invasive que celle par abord latéral, réservée aux greffes de volume réduit, notamment lorsque la hauteur résiduelle de l’os plancher sinusal nécessite une augmentation inférieure de 4 mm et lorsque l’épaisseur de l’os résiduel est supérieure à 5-6 mm. Elle consiste en l’élévation du plancher sinusien avec accès à travers le puits de forage de l’implant dentaire avec des instruments simples et des «forets» utilisés en rotation inverse. Elle passe par une incision de la gencive et ensuite par la réalisation d’une cavité dans l’os à 1-2 mm de la membrane sinusale. Le plancher du sinus est ensuite soulevé en utilisant des ostéotomes.
L’augmentation qui en résulte est généralement inférieure à ce qui peut être obtenu avec la technique de sinus lift par abord latéral.Un implant dentaire est placé au moment de la procédure de greffe, à main levée ou avec un guide chirurgical adapté. L’intégration osseuse de celui-ci dure normalement de 4 à 8 mois. Le but de cette procédure est de stimuler la croissance osseuse et de former un plancher de sinus plus épais, afin de soutenir les implants dentaires pour le remplacement des dents.Cette procédure minimalement invasive, quand l’indication est posée, est préférable au sinus lift externe plus invasif, plus onéreux et long et souvent associé à une régénération plus lente et à des éventuelles complications liées au décollement du lambeau muco-périosté.Grâce à ce type de sinus lift, la perforation de la membrane de Schneider ou toute sortes de blessures iatrogènes sont réduits, voir évités, la technique et l’instrumentation sont simplifiées et l’intervention est nettement moins traumatique pour le patient.
D’autres techniques d’augmentation sinusiennes existent, nous ne les développons pas ici mais nous pouvons évoquer la technique interne par abord crestal appelée l’Hydraulic Sinus Condensing (HSC) qui a été inventée par le Dr Leon Chen en 1996, utilisant la pression hydraulique pour séparer la membrane du plancher sinusien d’une manière atraumatique.
Le praticien a recours au sinus lift quand le plancher présente une proximité importante avec un site qui va recevoir un implant dentaire. L’affaissement de plancher sinusien peut être causé par un édentement depuis plusieurs années qui n’a pas été traité, des maladies parodontales ou des traumatismes. Cette méthode est indiquée pour aménager de l’os suffisant pour la mise en place d’implants et protéger le sinus d’éventuelles perforations etc…
Cette thérapeutique peut être indiquée pour :
source : Dentaly.org
Les contre-indications sont rares mais elles existent. Comme toute chirurgie, elles sont liées à l’état général du patient notamment certaines maladies graves (cardiopathies aiguës,pathologies valvulaires, diabète, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, immunodépression…), certaines allergies ou en cas de tabagisme installé.
Il peut aussi s’agir de pathologies sinusiennes. Un examen ORL est souvent demandé avant de procéder à un sinus lift pour s’assurer que le sinus est sain et exempt de toute pathologie ( Sinusite chronique, polype, tumeur, néoplasie…).
La guérison du site opératoire du sinus lift nécessite 3 à 6 mois pour la cicatrisation complète. Les implants peuvent être mis en place après 6 mois mais certains praticiens préfèrent implanter simultanément à la réalisation du sinus lift (Technique par abord crestal) pour éviter un deuxième temps opératoire.
Au niveau de la joue, seul un œdème ou un hématome peuvent apparaître à la suite de l’intervention. Cela peut aussi occasionner des douleurs ou une gêne post-opératoire et des saignements ponctuels de nez et de la bouche. C’est pourquoi les premières semaines post-opératoires, il faut éviter de solliciter la zone opérée, la comprimer ou se moucher trop fort . La prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et des bains de bouche est impérative pour prévenir les infections et soulager la douleur. 7 à 10 jours après l’opération, les points de sutures peuvent être enlevés.
Le risque majeur lié au sinus lift demeure la lésion voire la perforation de la membrane sinusienne et la communication oro-sinusienne (éventuellement la formation de fistule).
La proximité du site de l’augmentation du complexe naso-sinusien peut entraîner une sinusite pouvant devenir chronique avec des symptômes sévères.
D’autres complications peuvent survenir entre autres le rejet du greffon, une mauvaise stabilité primaire et ostéo-intégration des implants, inflammation, allergie, formation de tissu fibreux, d’hématome, infection, ou lésion du nerf infra-orbitaire.
source : Dentaly.org
La greffe sous sinusienne est l’une des techniques chirurgicales de reconstruction osseuse indiquée au niveau maxillaire.
Le comblement sinusien permet en effet de placer des implants d’une longueur suffisante pour garantir un ancrage efficace, optimiser leur stabilité et ainsi la pérennité des futures restaurations prothétiques.
Les principales techniques sont l’abord latéral réservé aux cas de défauts importants et de faible hauteur osseuse résiduelle et l’abord crestal qui est une technique mini-invasive intéressante dans les cas de défauts osseux moins importants.
Lors du sinus lift interne l’accès ne s’effectue pas par voie de la fenêtre latérale, mais par voie crestale de la crête alvéolaire, d’où l’implant est posé.
En fonction des situations, les implants peuvent être mis en place simultanément à la greffe osseuse, ou de façon différée. Ces deux techniques chirurgicales ne compromettent pas l’utilisation de guides chirurgicaux adaptés pour sécuriser l’étape de la mise en place des implants.
Comme toute technique chirurgicale, elle est associée à des suites opératoires et éventuellement des complications mais elle est considérée comme une technique fiable et très bien maîtrisée aujourd’hui.
source : Dentaly.org
