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Dans notre premier article « De la chirurgie implantaire conventionnelle à la chirurgie guidée implantaire » paru le 9 février on s’est intéressé à l’avènement du numérique qui a bouleversé le domaine de l’implantologie orale. L’intérêt de la chirurgie guidée en implantologie n’est plus à démontrer.
Malheureusement, le message véhiculé autour de cette discipline lors de conférences ou articles à ce sujet, reste majoritairement en faveur d’une approche ponctuelle pour des cas complexes.
Mais aujourd’hui, de nombreux praticiens ont intégré ou souhaitent intégrer une activité d’implantologie au cœur de leur exercice d’omnipratique, afin de répondre aux demandes de leurs patients désireux de poser des implants.
Alors quels sont les réels avantages de la chirurgie guidée implantaire ?
En nous permettant de reproduire fidèlement une planification décidée en amont grâce à des outils numériques (logiciels CAO, imagerie cone beam (CBCT), caméra intra-orale), la chirurgie guidée implantaire peut apporter une aide précieuse en terme de précision, de meilleures suites opératoires, de confort du patient et du praticien , de gain de temps et de coût. Pour ainsi garantir un résultat prévisible et donc reproductible.
Le praticien a la possibilité de mesurer les dimensions et la densité osseuse. Il voit simultanément les plans sagittaux, les plans axiaux, les coupes obliques et une reconstruction tridimensionnelle.Cela lui permet d’éviter au mieux les obstacles anatomiques et d’anticiper sur la séquence de forage. De ce fait, il gagne en précision au moment de choisir et de positionner les implantsafind’éviter l’espacement inapproprié entre dent/implant ou implant/implant). De plus, une fois l’implant positionné, quelques soient les modifications apportées à l’implant, celles-ci se répercutent en temps réel dans les trois dimensions de l’espace.
Cette méthode rend alors possible des simulations numériques. La précision en est donc améliorée mais il faut prendre en compte les outils de tous les maillons de la chaine numérique :
– les erreurs lors de l’acquisition et du traitement des images radiologiques, sont en moyenne inférieures à 0,5mm
– la précision du scanner (3shape) est de 10 microns
– la précision de l’imprimante Formlab 2 sur les différents axes est de : en Z = 25microns et en X,Y = 145microns
A terme, la précision de transcription de la planification dans la bouche du patient avec un guide est de 0.1mm à 1mm maximum par rapport à la position planifiée, contre 2.0 à 2.5 mm en moyenne manuellement pouvant aller jusqu’à 8 mm.
Cette précision augmente alors significativement le taux de survie implantaire.
Avec la chirurgie guidée implantaire assistée par ordinateur, il est possible, dans certains cas, de poser des implants sans lambeau (« flapless ») dans le cas d’une crête osseuse large et sans concavité. Avec une gencive attachée kératinisée suffisante, il est possible d’adopter une approche mini-invasive ce qui réduit les suites post-opératoires.
Tous ces avantages permettent une amélioration des suites opératoires sur le plan physiologique mais aussi psychologique du patient.
Le blocage du forêt par la butée du guide permet le contrôle de la profondeur du forage et donc minimise le risque d’effractions des sinus maxillaires et du canal mandibulaire (nerf alvéolaire inférieur) et même des racines des dents adjacentes (grâce à la contrainte d’orientation).
Le résultat prothétique est amélioré grâce à une chaîne préliminaire bien menée. La prothèse est parfaitement homothétique, le pilier est centré, les puits de vissage sont idéalement placés et on aura un meilleur parallélisme. L’environnement péri-implantaire est respecté et la pérennité de la santé parodontale est garantie (pas de tassement alimentaire, tissu mous respectés…)
Grace à cette méthode la chirurgie est mini invasive, moins lourde, le patient passe moins de temps sur fauteuil, il est donc rassuré est moins anxieux quant aux suites opératoires. On a rapporté que le niveau de satisfaction des patients est augmenté par rapport au traitement conventionnel (patients interrogés sur la durée de l’intervention, la douleur, l’inconfort ressenti dans la première semaine post-opératoire et leur avis quant à la recommandation de cette chirurgie à un ami). Il est également possible de faire une mise en esthétique immédiate.
D’un autre coté, on aura une réduction de stress chez le praticien et moins d’improvisation en per-opératoire notamment si l’on est face à un obstacle anatomique. La planification numérique permet la pose d’implant dans des cas complexes (pose d’implants multiples) où des limitations anatomiques (ou structures anatomiques particulières) avaient précédemment empêché le traitement ou d’éviter le recours éventuel à des greffes dans les situations limites.
Grâce au numérique, les données du patient sont enregistrées et accessibles tout au long du traitement. Le praticien peut même réaliser un prototypage rapide des solutions prothétiques envisageables pour en discuter avec le patient en toute transparence et retenir l’option qui lui semble la plus adaptée. Le support numérique est un outil de choix pour faire passer les informations et recueillir le consentement éclairé du patient.
La méthode numérique permet un gain de temps à plusieurs niveaux, lors de la conception du projet prothétique, de la conception et de la fabrication des guides. Avec la méthode conventionnelle, il faut entre 24 et 48h pour fabriquer un guide chirurgical. Ceci est dû aux nombreuses étapes de laboratoire (coulée du plâtre, transformation du guide radiologique, traitement des résines, finition, polissage). Alors qu’il faut seulement 15 minutes pour concevoir le guide et seulement 40 min- 2h pour le produire par impression 3D. Enfin, le choix et le positionnement des implants est plus rapide car le praticien n’a pas à passer en revue plusieurs documents (planches radiographiques et calques implantaires) mais dispose de toutes les informations sur le même écran. La chirurgie et le projet prothétiquesont planifiés en amont del’acte chirurgical donc le temps opératoire se trouve raccourci.
Cela est valable même pour les techniques avec lambeau car le chirurgien aura déjà effectué l’opération mentalement lors de la planification sur l’ordinateur. La prothèse peut être préfabriquée avant la chirurgie ce qui permet un « immediate loading » ou une mise en charge immédiate et ou en esthétique à condition d’obtenir une bonne stabilité primaire.
La méthode numérique nécessite un investissement initial qui peut paraitre très important (logiciels, système d’empreinte optique). Cet investissement peut se trouver justifié par une qualité de travail accrue, ainsi qu’une économie sur les analyses implantaires et la réalisation des guides chirurgicaux. Le praticien peut placer les implants dans un espace qu’il n’aurait pas exploité sans aide numérique, cela réduit donc le nombre de greffes et donc le coût de celles-ci pour certains patients.
L’acquisition d’équipement logiciel et matériel CFAO et l’adoption de la chirurgie guidée implantaire comme méthode de travail a pour avantage de renvoyer une image positive et moderne du praticien soucieux de la prise en charge de ses patients avec des technologies de pointe, équipement High Tech.
Grâce à l’essor du numérique, l’implantologie orale traverse une véritable révolution, les systèmes d’aide à la planification implantaire permettent au praticien d’avoir une meilleure prédictibilité et prévisibilité du résultat de par la simplification des protocoles et le gain de temps, le confort aussi bien pour lui et pour le patient et surtout le gain en précision et l’amélioration des suites opératoires. Cette technique pourrait devenir la norme . Il est alors indispensable qu’elle soit enseignée aux étudiants ainsi qu’aux praticiens déjà en exercice afin de répondre aux exigences des patients et leur offrir une thérapeutique, mini invasive, sécurisée et donc plus efficace.
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