7/1/2019
8
min
Les techniques d’empreinte en implantologie
Implantologie
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Le succès des restaurations sur implants repose sur la manière dont les informations sur les tissus durs et mous sont transférées au laboratoire. L’aspect essentiel de la prise d’empreinte est d’enregistrer l’orientation tridimensionnelle de l’implant tel qu’il est présent en bouche.
Dans cet article nous allons détailler les techniques d’empreinte utilisées en implantologie.
L’empreinte permet de transférer de façon précise le positionnement de l’implant qui est en bouche dans le but de confectionner un modèle de travail pour la fabrication de la prothèse.
En fait, le modèle qui va servir à la réalisation de la prothèse définitive doit reproduire avec précision le contour des tissus mous établis par le profil d’émergence de la prothèse provisoire si elle a été faite.
C’est un outil qui sert de support rigide pour le matériau d’empreinte.
Il peut être standard ou individuel fabriqué sur mesure.
Le choix du matériau repose sur les paramètres suivants :
-Nombre d’implants à enregistrer
-Importance des contre-dépouilles
-Expérience du praticien
-Rigidité du matériau
-Précision du matériau
-Temps d’utilisation
-Temps de prise
Pour l’implantologie, le matériau le plus utilisé est le silicone en deux viscosités ; le light : basse viscosité et le lourd/Heavy : haute viscosité.
En un premier temps, le silicone light est utilisé pour saisir les petits détails avec précision . Le matériau est injecté à la seringue, à l’interface entre l’implant et les tissus mous et au contact de la gencive marginale des dents voisines. En un deuxième temps, le silicone lourd est soigneusement chargé dans le porte-empreinte afin d’obtenir une dureté finale très élevée et donc un pouvoir de rétention important.
D’autres matériaux peuvent être utilisés selon la situation clinique et les propriétés recherchées, tel que le polyéther, l’alginate et le plâtre.
Il s’agit d’une pièce usinée qui se visse sur l’implant pour enregistrer sa position dans l’espace et la transférer au laboratoire. De plus, sur le transfert il existe des méplats qui permettent de le repositionner et qui doivent donc être bien enregistrés.
Le praticien a le choix entre 4 techniques qui seront détaillées dans la suite de l’article : 3 avec transferts d’empreinte et une sans, selon la situation clinique rencontrée.
Il existe 3 types de transferts selon la technique choisie :
-Le pick up : il s’agit d’un transfert long qui une fois fixé à l’implant va être emprisonné dans l’empreinte,
-Le twist-lock : il reste vissé à l’implant et sera repositionné dans l’empreinte après son retrait. Il est constitué d’un corps, qui présente des rainures axiales et circonférentielles et d’une vis,
-Le snap-on : c’est une sorte de capuchon retentif en téflon qui se clipse sur l’implant ou un pilier plein et qui reste dans l’empreinte.
L’analogue ou l’homologue de l’implant est la réplique exacte de la connectique de l’implant qui est en bouche.
La solidarisation des transferts permet d’augmenter significativement la précision du modèle de travail dans le cas d’un édentement important avec plusieurs implants. Elle garantit la conservation des axes des transferts et évite leur déplacement lors de la désinsertion de l’empreinte.
Une structure en résine peut être préparée avant l’empreinte puis solidarisée au différents transferts afin de diminuer les variations dimensionnelles lors de sa polymérisation qui pourraient provoquer les mouvements que l’on veut justement éviter.
Des fils de soie imprégnés de résine sont aussi utilisés pour palier aux inconvénients de cette dernière.
De même qu’avec la résine, une autre technique utilisant le plâtre comme matériau d’empreinte pour les secteurs implantés permet en un seul temps d’obtenir à la fois l’empreinte des tissus mous et la solidarisation rigide des transferts. Cette méthode est intéressante dans des cas d’édentement complet (Assif D. et al, 1999).
Appelée aussi technique à ciel ouvert, elle consiste a prendre l’empreinte en utilisant des transferts type « pick up » qui seront emprisonnés dans l’empreinte. Pour se faire il faut un porte-empreinte ajouré au niveau des implants, idéalement un porte-empreinte individuel fabriqué sur mesure avec de la résine.
-Dévisser la vis de cicatrisation ou la prothèse provisoire
-Visser un transfert Pick-up sur l’implant en bouche,
-Prendre une radio de contrôle (rétro-alvéolaire) pour vérifier la bonne adaptation du transfert,
-Injecter du matériau basse viscosité autour du transfert,
-Garnir le porte-empreinte avec le silicone lourd,
-Prendre l’empreinte ; l’enfoncer jusqu’à apparition des têtes de vis à travers le porte-empreinte,
-Après durcissement du matériau, dévisser les transferts qui seront emportés dans l’empreinte,Désinsérer l’empreinte,
-Revisser la vis de cicatrisation ou la prothèse,
-Visser le transfert sur la réplique de l’implant qui sera noyée dans le matériau constituant le modèle de travail.
Appelée aussi technique porte-empreinte fermé, elle est plus simple que la précédente. En effet, elle se rapproche plus des empreintes traditionnelles.
Tout d’abord, les transferts sont vissés sur le col implantaire ou le pilier intermédiaire et ne seront pas emportés dans l’empreinte. Ils sont ensuite réintroduits dans cette dernière avant son traitement afin de permettre le positionnement des répliques d’implants dans le modèle de travail.
Bien que réputée moins précise que la précédente, cette technique permet de traiter les patients présentant une ouverture buccale limitée.
-Dévisser la vis de cicatrisation ou la prothèse provisoire,
-Visser un transfert Twist-lock sur l’implant en bouche,
-Prendre une radio de contrôle pour vérifier qu’il est parfaitement en place,
-Injecter le matériau d’empreinte autour du transfert et prendre l’empreinte,
-Après durcissement du matériau, désinsérer l’empreinte,
-Dévisser le transfert qui est en bouche et remettre immédiatement la vis de cicatrisation pour ne pas que la gencive change de forme,
-Visser le transfert sur la réplique de l’implant et replacer le couple dans l’empreinte.
Cette technique se restreint aux implants avec un pilier plein. En plus, elle nécessite l’utilisation de transfert snap-on .
-Dévisser la vis de cicatrisation,
-Visser définitivement le pilier plein à 35 Newton,
-Clipser sur le pilier le transfert snap-on qui sera englobé dans le matériau à empreinte,
-Désinsérer l’empreinte, le capuchon restera dedans,
-Clipser un analogue de pilier plein dans le capuchon avant de couler l’empreinte en plâtre.
Pour cette technique les piliers vissés définitivement sur les implants seront meulés en bouche et feront office de dents naturelles préparées. Un transfert n’est donc pas nécessaire et le praticien pourra procéder comme pour une empreinte traditionnelle.
Cependant, la sollicitation importante des implants et de l’os due aux vibrations et à l’augmentation de la température par le meulage et la difficulté à trouver directement le parallélisme sur plusieurs implants en bouche constituent les principaux inconvénients de cette technique.
-Dévisser la vis de cicatrisation,
-Visser définitivement à 35 Newton un pilier droit ou angulé,
-Meuler le pilier directement en bouche, pour ajuster la limite cervicale et la hauteur du pilier en fonction de la dent antagoniste et le parallélisme par rapport à l’axe d’insertion et aux autres implants,
-Prendre l’empreinte : procéder comme pour les dents naturelles.
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Grâce à l’application de techniques numériques, la forme des tissus mous péri-implantaires peut être capturée à l’aide d’un scanner intra-oral donc sans recours aux techniques manuelles décrites précédemment. Elles requièrent la confection d’une prothèse provisoire au préalable.
Les méthodes auxquelles nous allons nous intéresser pour cet article utilisent des scanbody alors que d’autres se basent sur la création d’un corps d’analyse personnalisé ou sur la duplication de la forme de la dent controlatérale pour recréer un profil d’émergence idéal.
Lorsque le tissu kératinisé entourant la restauration provisoire est bien développé et stable, le choix de la technique d’empreinte se fait en fonction de l’état du tissu, de la plate-forme de l’implant (le degré d’enfouissement ; bone ou tissue level), du diamètre de la surface d’appui de l’implant et de la profondeur d’insertion.
Le scanner intra-oral appelé aussi caméra optique, est un équipement qui permet la numérisation directe de la situation clinique en bouche. Il s’agit d’une empreinte numérique visualisée en 3D grâce à un logiciel informatique.
Certains de ces dispositifs nécessitent le poudrage de la zone à numériser.
Le format des fichiers issus de l’acquisition est .STL .
Le Scanbody est un corps de numérisation. C’est un dispositif fixé à l’implant afin d’indiquer la position spatiale de la connexion de l’implant par rapport au reste de la bouche (balayage intra-oral numérique) ou sur le modèle maître (système de balayage laboratoire). Il joue le rôle du transfert d’empreinte par analogie avec les techniques conventionnelles.
C’est un logiciel qui permet la visualisation et la création d’objets virtuels grâce à une représentation graphique. Dans notre cas, il sert à visualiser l’empreinte numérique de la bouche en 3D et à concevoir la prothèse définitive.
La technique directe est indiquée si les tissus péri-implantaires sont assez épais et restent suffisamment stables après le retrait de la restauration provisoire. Par exemple, dans les cas cliniques traités avec des implants juxta-muqueux (tissue-level) et/ou une greffe de tissu conjonctif.
Elle a la particularité de prendre l’empreinte directement sans scanbody après retrait de la prothèse provisoire pour bien enregistrer les contours muqueux .
Afin de bien saisir les détails de ces tissus, le profil d’émergence doit être en forme de cône et la profondeur de la plateforme de l’implant doit être inférieure à 4 mm. Par contre, un implant plus enfoui ne peut être facilement scanné, car la profondeur de travail des dispositifs intra-oraux est limitée et le champ de vision du balayage est limité par les dents adjacentes.
En revanche, les dispositifs intra-oraux nécessitant un poudrage ne sont pas recommandés pour cette technique, car la poudre pourrait tomber à l’intérieur de l’ouverture de l’implant.
Le protocole de la technique directe nécessite 3 numérisations distinctes :
-La première empreinte numérique (STL1) consiste en un scan direct de la restauration provisoire alors qu’elle est encore fixée à l’implant. Cette étape doit permettre de capturer 3 informations importantes : les dimensions de la restauration provisoire, les contours des tissus mous péri-implantaires et l’emplacement des tissus papillaires péri-implantaires mésiaux et distaux avant leur affaissement.
L’analyse de ces informations nécessite la numérisation d’un minimum de 2 dents adjacentes proches de la restauration provisoire pour permettre la superposition avec les autres scans.
-La seconde numérisation (STL2) capture l’aspect du sulcus immédiatement après le retrait de la restauration provisoire. Il est important de réaliser cette empreinte avant l’effondrement du bord gingival, qui pourrait perdre sa forme initiale au bout de quelques secondes.
Comme pour le STL1, un minimum de 2 dents adjacentes est requis.
-La dernière empreinte (STL3) consiste à capturer l’emplacement 3D du scanbody fixé sur l’implant. Ce scan est considéré comme l’empreinte de référence avec laquelle les 2 autres fichiers STL peuvent être superposés.
-Enfin, tous les fichiers STL sont importés dans le logiciel dentaire approprié et fusionnés pour créer le fichier maître. Par conséquent, toutes les informations concernant la forme et le volume de la restauration provisoire, les contours gingivaux internes et externes et la position de l’implant sont combinées avant la conception de la restauration définitive.
La technique indirecte est indiquée lorsque les tissus mous péri-implantaires sont instables et ont tendance à s’effondrer rapidement suite au retrait de la restauration provisoire. Dans ce cas, le profil d’émergence de la restauration provisoire est utilisé pour reproduire les contours des tissus mous.
Le principal avantage de cette technique est la possibilité de capturer avec précision la forme interne du profil d’émergence péri-implantaire en balayant la partie sous-gingivale de la restauration provisoire. Son efficacité repose sur la précision de l’extrapolation numérique et de la combinaison du STL3 avec le STL1.
Pour cette procédure, un scanner optique avec ou sans poudrage peut être utilisé sans effet secondaire.
Par ailleurs, une empreinte de l’implant juxta-osseux (bone-level) pourrait être indiquée pour cette technique car les propriétés optiques des scanners numériques rendent la procédure complexe lorsque la plate-forme de l’implant est cylindrique ou que sa profondeur est supérieure à 4 mm. Cela s’applique également aux implants à plate-forme étroite (<4 mm).
Similaire à la technique directe, le protocole indirect se base sur 3 empreintes numériques :
-La première numérisation (STL1) capture la restauration provisoire toujours fixée à l’implant, avec au moins 2 dents adjacentes.
-Le deuxième scan (STL2) est réalisée après le retrait de la restauration provisoire en fixant le scanbody à l’implant et représente le scan de référence. L’empreinte numérique de l’arcade complète est nécessaire.
-La dernière empreinte (STL3) est réalisée en dehors de la bouche et capture la restauration provisoire alors qu’elle est fixée sur un analogue d’implant.
Un scan supra-marginal de la restauration provisoire est nécessaire pour la superposition avec les autres fichiers, tandis que la forme sous-marginale est capturée pour obtenir la forme «négative» du profil d’émergence transmuqueux.
-Enfin les 3 fichiers numériques se superposent pour créer le fichier maître. Donc la forme des tissus mous péri-implantaires peut être extrapolée à partir du profil d’émergence de la restauration provisoire.
L’application du flux de travail numérique à la dentisterie implantaire permet au clinicien d’exécuter un traitement axé sur la restauration et de réduire la durée des procédures.
Outre la distorsion des matériaux d’empreinte au fil du temps, la fixation manuelle des analogues d’implant aux transferts et l’usure du plâtre lors de la fabrication de la couronne rendent les techniques d’empreinte conventionnelles facilement sujettes à des inexactitudes.
Pour conclure, le recours aux techniques entièrement numériques pour les traitements implantaires dans la zone esthétique permet d’avoir une restauration définitive prévisible et réduit le temps clinique et le nombre de procédures de laboratoire.
The accuracy of different dental impression techniques for implant-supported dental prostheses: A systematic review and meta-analysis
Clin Oral Impl Res. 2018;29(Suppl. 16):374–392.
Digital Workflow in the Esthetic Area
J Prosthodont. 2018 Oct 25
www.implantologie.over-blog.com (2)
www.les-implants-dentaires.com (3)
