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Au début de l’implantologie, différentes formes d’implants ont été proposées : lame, cylindres et vis. Actuellement, il semblerait qu’il y ait une uniformisation de la morphologie implantaire : la quasi-totalité des implants est aujourd’hui des implants vis. Cependant il existe toujours de nombreuses variantes sur le marché, les implants se différenciant entre autres par le diamètre implantaire, la forme de l’apex, la taille et la géométrie des spires…
De ce fait, le choix peut parfois s’avérer difficile.
Le docteur Jokstad estimait en 2003 que dans une situation clinique donnée, le praticien a la possibilité de choisir entre plus de 2000 solutions implantaires alors que le chercheur Binon comptabilisait en 2000 environ 100 formes différentes d’implants.
L’implant vis tel que nous le connaissons aujourd’hui a été introduit par les travaux de Brånemark en 1971. Ensuite, de nombreuses formes ont été proposées, soit pour répondre à une situation précise ou dans un souci de simplification.
Il est donc important de connaître et reconnaître les différentes variantes morphologiques implantaires qui s’offrent au praticien et leurs intérêts cliniques pour ne pas se perdre dans l’offre des fournisseurs et ainsi faire le bon choix en accord avec la situation thérapeutique.
Dans cet article, nous avons tenté de décrire la morphologie implantaire en commençant par la partie supérieure à savoir le col implantaire.
L’édifice implantaire est généralement constitué de deux parties :
– Le pilier : la partie émergeant dans la cavité buccale sur lequel la prothèse est fixée, reliée à l’implant par un système d’attachement.
– L’implant : la partie endo-osseuse
En effet, l’implant est la partie qui permet l’ancrage du complexe prothétique au niveau du tissu osseux.
Il est généralement en titane ou en alliage de titane voire en zircone.
Il est divisé en trois parties : le col, le corps et l’apex, chaque partie possédant des spécificités et des rôles distincts. Nous allons développer la partie supérieure de l’implant, le col.
Le col est une partie distincte du reste de l’implant. C’est la partie la plus coronaire de l’implant qui constitue une zone de jonction entre le pilier et l’implant. Il peut être enfoui dans l’os ou émergeant en contact avec les tissus mous de la cavité buccale.
Cette zone est exposée à l’environnement buccal, donc sa surface doit prévenir l’accumulation et la rétention de plaque bactérienne et permettre un accès facilité à l’hygiène.
Le col implantaire a un rôle clé dans la stabilisation de l’implant de par sa position au niveau de la crête osseuse. Les variations au niveau de cette zone permettent de moduler les propriétés de stabilité primaire de l’implant.
Classiquement, quand l’implant n’est pas excessivement enfoui, le col est à la fois au contact des tissus mous (la gencive), mais aussi des tissus durs (la crête alvéolaire).
Cette partie a pour rôle de créer un profil d’émergence harmonieux.
Il existe différentes conceptions de cols implantaires : droit, évasé, large, extra large et à conicité inversée. Le col peut être cylindrique ou conique, fileté ou lisse.
L’enjeu des différentes conceptions du col implantaire est le maintien d’un niveau osseux constant dans le temps et donc la prévention de la perte osseuse, et une inflammation minimum en garantissant une élimination maximum de la plaque dentaire.
1. Le col droit
C’est la forme classique conventionnelle de col implantaire des premiers implants à vis conçus par Brånemark et qui a été reprise par de nombreux systèmes implantaires. La hauteur du col peut varier de 0,75 à 1,5 mm selon le fabricant mais les diamètres du col et de la base du pilier prothétique ne varient pas.
Elle est considérée comme la forme de référence de par sa simplicité.
2. Le col évasé
Il est caractérisé par un diamètre plus important de l’implant au niveau du col par rapport au corps.
Il permet également une meilleure gestion des tissus mous environnants et une obtention d’un profil d’émergence harmonieux.Ce type de col présente des avantages par rapport au col droit. En effet, il améliore la stabilité primaire, et est particulièrement intéressant dans le cas d’os de faible densité ou pour une mise en charge immédiate afin d’obtenir un ancrage cortical plus large qui est très utile lors d’une extraction implantation immédiate ou même élargissement de la base prothétique surtout pour les restaurations postérieures.
3. Le col large du type XP (extra large platform)
Il est caractérisé par un élargissement entrainant une augmentation du diamètre de la base prothétique.
Il est préférentiellement utile dans le cas de prothèses de dents larges notamment les molaires et permet l’implantation dans un site où il était impossible d’utiliser un implant de large diamètre par exemple au niveau molaire en présence d’une crête mince, où dans un site osseux avec des concavités ou près d’une racine.
4. Le col à conicité inversée
Dans cette forme le diamètre du col est légèrement inférieur à celui du corps de l’implant permettant de diminuer la pression au niveau de l’os crestal et ainsi la préservation des corticales en offrant un volume osseux supplémentaire à ce niveau.
Leur principale indication est la crête alvéolaire étroite.
5. Le col avec switching platform
Ce type de col est obtenu par une diminution du diamètre interne de col sans diminution du diamètre implantaire.
La connexion présente un rétrécissement du pilier par rapport à l’implant exposant la partie supérieure de l’implant ou « plateforme » permettant de mettre en place un effet de switching platform quand la base du pilier est décalée vers l’intérieur.
Le switching platform permet d’éloigner la jonction pilier/implant du bord de l’implant dans un but de limiter l’influence des micro-mouvements et de l’infiltrat inflammatoire sur l’os crestal péri-implantaire.
D’après la bibliographie, ce décalage permettrait une meilleure stabilisation de la crête osseusse.
Les implants sans switching-platform sont donc indiqués en juxta ou supra-osseux et donc devraient avoir un col lisse surtout au niveau de sa partie supérieure, s’opposant à la propagation de la maladie péri-implantaire.
Les implants avec switching-plateform, ayant des indications en juxta ou infra-osseux, devraient posséder une plateforme lisse pour faciliter l’insertion de la muqueuse et une partie plus ou moins rugueuse pour les implants placés en infra-osseux afin d’optimiser l’ostéo-intégration ainsi qu’une partie verticale, rugueuse et micro-filetée permettant l’ostéo-intégration et un ancrage primaire plus important ainsi qu’une meilleure répartition des charges occlusales.
Parmi les avantages du switching platform nous pouvons citer :
– Un maintien de l’os marginal et éventuellement un gain d’os qui viendrait recouvrir la plateforme : en effet ce concept est connu pour sa capacité de prévenir la résorption et la perte osseuse dans le temps car quand la switching-platform n’est pas présente, une résorption osseuse jusqu’à la première spire est possible.
– Le maintien de la stabilité biomécanique de l’implant
– Le respect de la distance biologique
– La prévention des agressions mécaniques et bactériennes
– Une meilleure intégration des tissus mous et une esthétique optimisée
6. Le col avec microspires
Ces cols ont des diamètres et pas de vis différents selon les fabricants. Cela semble participer à une meilleure rétention d’os crestal. Par ailleurs, ces microspires garantissent une meilleure répartition des contraintes au niveau de la crête osseuse.
7. Le col transgingival (ou transmuqueux)
Ce type de col est présent sur des implants posés en un seul temps chirurgical, en une partie, le col ne s’arrête pas au niveau de la crête osseuse mais continue à travers les tissus mous (gencive).
Ce concept d’implant une pièce et transmuqueux est intéressant car il permet d’éliminer le gap présent sur les implants deux pièces caractérisant la connexion implant-pilier et ceci afin de réduire l’inflammation et la perte osseuse.
Toutefois, même si l’absence de hiatus au niveau de la connexion diminue le potentiel de colonisation par des bactéries responsables de la péri-implantite, la gestion d’un bon positionnement de la jonction lisse-rugueux reste toujours difficile dont les effets sont semblables à la présence du gap. Cela met en question la préservation de l’os crestal,
Ces implants sont donc réservés à des situations bien particulières.
Par ailleurs, ce concept augmente l’ancrage quand il est situé au niveau de la corticale, et permet une meilleure diffusion des forces occlusales le long du col implantaire.
Cependant, il existe une grande variété dans les systèmes implant pilier qui utilisent ce concept, le degré de résorption osseuse sera inversement proportionnel à la plateforme créée entre le pilier et l’implant, mais il n’existe pas de consensus quant au rapport idéal entre ces deux éléments (de plus il ne faut pas trop fragilisé le pilier en le diminuant à l’extrême, celui-ci allant recevoir des charges occlusales importantes, surtout en postérieur). Du reste, les protocoles chirurgicaux sont différents selon les cas cliniques (implantation immédiate, différée, mise en charge immédiate ou non).
L’état de surface du col est un paramètre crucial dans la santé des tissus péri-implantaires car le développement de la plaque dentaire dépend de la rugosité de la surface exposée de l’implant.
Une surface lisse voire polie a été considérée comme la plus appropriée à ce niveau. Toutefois, une surface rugueuse est acceptable car aucun lien avec la réponse tissulaire du parodonte n’a été démontré.
Les implants à col lisse ont une indication juxta ou supra-osseuse et leurs homologues à surface rugueuse sont indiqués en juxta ou infra osseux, et ne montrent pas plus d’accumulation de plaque que leurs homologues.
En revanche, en cas de perte osseuse, les cols rugueux vont être rapidement exposés aux germes responsables de la péri-implantite et donc favoriser la contamination bactérienne et éventuellement aggraver cette complication en exposant les spires de l’implant.
Le col de l’implant est au centre des innovations des systèmes implantaires. En effet, il existe aujourd’hui une multitude de design de cols implantaires : il peut être cylindrique ou conique, fileté ou lisse, droit ou évasé, large ou extra large ou encore à conicité inversée.
L’enjeu principal de ces conceptions si différentes les unes des autres est la prévention de la perte osseuse et donc le maintien de l’os à un niveau constant dans le temps en garantissant une élimination maximale de la plaque dentaire et en contrôlant l’inflammation.
Dans notre prochain article, nous allons détailler les deux autres parties de l’implant : les différentes morphologies et les caractéristiques du corps implantaire et de l’apex.
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Dans notre dernier article, nous avons introduit le sujet de la morphologie implantaire en commençant par la partie supérieure de l’implant, le col.
Pour continuer dans cette thématique, nous allons détailler les deux autres parties de l’implant : le corps implantaire et l’apex. Nous développerons les différentes morphologies et les caractéristiques de ces parties.
Le corps de l’implant peut recevoir différents pas de vis et différentes tailles de spires. Il peut également être creusé dans un souci d’amélioration de la stabilité primaire.
Les formes de corps implantaires
La quasi-totalité des implants aujourd’hui est vissée; leurs corps est cylindrique, conique ou encore cylindro-conique.
Les implants vis cylindriques sont des implants classiques constitués d’un corps fileté, avec des longueurs et diamètres variables.
Ils sont dotés d’un col le plus souvent lisse qui mesure entre 1 et 3 mm dont le diamètre cervical est soit identique au corps de l’implant, soit plus évasé.
Indication: cet implant classique est utilisé de préférence dans les sites guéris où la qualité osseuse offre une bonne densité. Dans les sites post-extractionnels, il n’occupe pas suffisamment le volume laissé disponible par la dent extraite. Il trouve son application dans le secteur mandibulaire antérieur ou postérieur.
Cet implant est une variation de l’implant cylindrique. Il est dit anatomique car se rapprochant de la forme d’une racine dentaire naturelle. En effet, il est caractérisé par un diamètre qui diminue du col vers l’apex. Il a été mis au point pour répondre à des indications déterminées. Cependant, il peut être considéré comme un implant standard dans une large gamme d’indications.
Indication : Il est surtout indiqué dans les cas d’extraction-implantation immédiate donc dans des sites post-extractionnels car ils occupent parfaitement le volume laissé par les dents extraites ou dans des sites déjà guéris mais de moindre qualité osseuse au maxillaire. Il est préférentiellement indiqué au maxillaire et dans certaines situations particulières notamment en présence de difficultés anatomiques. Nous pouvons citer par exemple un obstacle anatomique important, une concavité vestibulaire de la crête alvéolaire ou encore une convergence radiculaire.
Il en existe une variété qui est plutôt intéressante, c’est l’implant conique autoforant. Ce qui fait sa particularité, c’est la stabilité primaire élevée qu’il confère dans toute la gamme des densités osseuses. Il trouve son application dans toutes les situations cliniques au maxillaire comme à la mandibule.
L’implant à vis cylindro-conique possède une partie conique, évasée, dans la partie supérieure et une partie cylindrique apicale. Ces implants sont caractérisés par une meilleure stabilité primaire par compression périphérique de l’os au niveau de la zone conique supérieure, d’où leur indication lors de densité osseuse faible. Toutefois, ils génèrent plus de contraintes sur la zone crestale entrainant des phénomènes de cratérisation.
Les spires
Les spires se prolongent au niveau apical selon un pas de vis identique ou non. Leur géométrie est très variable selon les systèmes, en termes de :
C’est la forme des spires qui détermine s’ils sont insérés en mode auto-taraudant ou non. Ce sont les spires auto-taraudantes qui sont majoritairement utilisées.
Ces spires constituent une partie très importante du corps implantaire car non seulement elles participent à la stabilité primaire de l’implant par la compression osseuse entre les spires mais aussi car elles constituent un lieu de dispersion des forces en répartissant mieux les contraintes dans l’os quand les implants sont mis en fonction.
Toutefois, d’après la bibliographie scientifique, la microstructure et nanostructure de la surface implantaire semblent jouer un rôle plus important que la macrostructure implantaire dans l’ostéo-intégration.
Le pas de vis
Le pas de vis est défini par la distance en translation parcourue par une spire lors d’un tour complet. Cette spire peut être doublée, ou triplée, on parle alors d’un double ou triple filetage. L’écart d’une spire à l’autre reste le même, mais le pas de vis est augmenté.
Il n’y a pas de consensus sur la distance optimale du pas de vis. Ce dernier varie de 0,6 à 1,25 mm au niveau du corps de l’implant et de 0,2 à 0,3 mm au niveau du micro-filetage cervical.
Le pas de vis peut être différent pour certains implants en fonction de la qualité de l’os, il s’élargit quand la densité osseuse est plus faible.
La vitesse d’insertion de l’implant dépendra de la longueur du pas de vis. En effet, le pas de vis est inversement proportionnel au temps nécessaire au vissage. Pour diminuer cette étape, le filetage peut être simple, double ou triple. L’utilisation de simple double ou triple filetage varie entre les fabricants et même au sein d’une même marque.
La surface de contact dépend de la profondeur des spires et non par la présence d’un filetage simple ou multiple.
Par ailleurs, plus le filetage des spires parallèles est important, plus l’insertion de l’implant sera dans l’axe car il y aura plus de point d’appuis sur la corticale.
D’après Brånemark, la présence d’un pas de vis améliore la stabilité primaire de l’implant, augmente la surface de contact entre l’os et l’implant et la résistance aux forces de cisaillement. Il permet également une meilleure répartition des contraintes dans le tissu osseux.
Au niveau de l’apex, certains praticiens sont d’avis qu’il est préférable d’utiliser une forme peu agressive sans spire en dôme permettant notamment de préserver la membrane sinusienne lors de sinus lift par voie crestale ou latérale.
Les implants perforés à l’apex sont généralement déconseillés car un effort de cicatrisation osseuse supplémentaire est nécessaire et il y a un risque de lésions apicales péri-implantaires.
La grande diversité de morphologie implantaire a pour finalité de répondre à des situations cliniques dont la variété est presque infinie.
La forme du corps de l’implant joue un rôle primordial dans la stabilité primaire, et est plus importante que la structure des spires. En outre, les formes trop compressives sont à éviter car elles augmentent le risque de nécrose osseuse.
On reproche aux formes cylindriques de manquer de stabilité primaire, et aux cylindro-coniques la compression excessive exercée sur l’os.
Les formes coniques représentent un bon compromis en termes de stabilité et compression.
En ce qui concerne le col implantaire, sa morphologie implantaire va dépendre essentiellement de l’intégration ou non d’une switching-platform mais aussi du positionnement de l’implant par rapport à la crête osseuse. Alors col avec ou sans switching platform ?
Pour préserver l’intégrité de l’espace péri-implantaire et pallier les perturbations (mécaniques et bactériennes) plusieurs solutions sont possibles.
En effet, certains systèmes implantaires tentent de répondre à cette question en éloignant la jonction pilier /implant de l’os. Nous pouvons citer par exemple les implants transgingivaux de Straumann® (gamme Soft tissu) et d’Ankylos® (Ossfit) où la connexion est juxta-gingivale.
D’autres conceptions éliminent simplement cette connexion : l’implant et le pilier ne font plus qu’un ou déplacent la jonction pilier/implant vers le centre de l’implant en utilisant un pilier de diamètre inférieur à celui du col de l’implant, c’est le platform switching.
Les implants n’utilisent pas le concept de switching platform sur leurs implants.
Les marques d’implants Astra Tech®, Nobel Biocare®, Straumann® et Ankylos® utilisent ce concept de switchong platform mais pas les implants Zimmer®.
En conclusion, le praticien dispose d’une large panoplie de conceptions implantaires caractérisées par différentes formes de corps, de cols etc.
Il n’existe pas à l’heure actuelle un implant universel répondant à toutes les situations cliniques.
En effet, traiter tous les contextes avec un seul implant est une chimère.
L’implant idéal pourrait se rapprocher d’un implant conique avec un épaulement cervical angulé ou convergent, pour une distribution homogène des forces occlusales, la prévention de perte osseuse autour du col d’implant et de l’os crestal et l’amélioration de l’esthétique gingivale. Il aurait des spires auto-taraudantes, permettant un bon ancrage primaire par compression de l’os périphérique et doté d’un triple filetage, garantissant un bon appui cortical lors de l’insertion grâce aux trois points d’appuis. Il aurait enfin un apex lisse et conique atraumatique.
