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La précision du positionnement de l’implant est la préoccupation principale des implantologues. De ce fait, améliorer la précision de pose des implants dentaires est actuellement l’un des défis les plus importants de l’implantologie guidée.
Notre attention va se porter sur la chirurgie guidée statique. Ce protocole comporte plusieurs étapes depuis l’acquisition de l’empreinte et de l’imagerie jusqu’à l’acte chirurgical de pose d’implant, en passant par la fabrication des guides radiographique et chirurgicaux.
En terme de précision, plusieurs paramètres déterminants entrent en jeu :
Dans cet article nous détaillerons les différents paramètres à l’origine des imprécisions de pose d’implants et comment les éviter. Nous exposerons des résultats de différentes études qui se sont intéressées à la question de précision dans un prochain article.
La fiabilité de la technique Cone beam en imagerie pré-implantaire n’est plus à démontrer. Le cone beam se présente aujourd’hui comme la norme de l’imagerie en implantologie. En effet, plusieurs études comme celle de Van Assche réalisée en 2007 démontrent bien que les images issues du CBCT sont exploitables et peuvent être utilisées par les logiciels de planification implantaire.
Afin d’avoir une segmentation parfaite de l’examen Cone-beam, il est impératif de procéder à une calibration du logiciel de planification. De ce fait, certains logiciels sont dotés d’outils de calibration spécifique ayant pour finalité de paramétrer les données de la machine avec celles du logiciel pour minimiser les déviations.
Lors de l’acquisition numérique, il existe principalement deux niveaux de dispersion :
– la fidélité des nuages de points brut (notamment si le scannage du modèle est issu d’une empreinte physique) par rapport à l’objet scanné
– le traitement des nuages de points par rapport au nuage brut.
Des études in vitro comparant l’empreinte numérique à l’empreinte conventionnelle ont montré que les deux techniques se valent en terme de précision. En revanche, le flux de travail sur les empreintes conventionnelles engendre plus d’erreurs liées à la déformation du silicone ou de l’alginate ainsi que de l’expansion du plâtre.
Dans certains cas les praticiens ont recours à des guides radiologiques qui peuvent être les prothèses amovibles du patient. L’adaptation, le bon positionnement et la bonne stabilisation de ces guides en bouche sont essentiels. Le moindre mouvement du patient lors de l’acquisition surtout en technique Cone beam peut générer des artéfacts qui peuvent nuire à l’interprétation de l’examen radiologique.
Une étude réalisée par Stumpel en 2010 avait montré dans certains cas des déformations entre le guide radiographique et le guide chirurgical avec des différences d’adaptation.
Des déviations lors de l’étape de planification implantaire numérique peuvent être notées. En effet, avec certains problèmes de bruits et d’artéfacts inhérents aux techniques de radiologie, la superposition DICOM et .STL n’est pas toujours parfaite et facile à réaliser.
Les erreurs de précision liées au guide chirurgical lui-même de sa conception à sa fabrication sont très faibles, et largement en dessous des marges de sécurité à prévoir lors de la planification. La précision des machines de stéréolithographie utilisées pour la fabrication des guides chirurgicaux est de 0,1 mm par 100 mm, le taux d’erreur est donc de 0,1 %.
Les déviations, s’il y en a, sont attribuées aux algorithmes qui permettent la conception du guide, aux processus de fabrication et à la mise en place des douilles ou gaines ou tubes de guidage. Elles ne sont pas attribuées à la fabrication même du guide chirurgical.
Le guide chirurgical à appui dentaire utilisé dans le cas d’édentement encastré est le plus stable.
Le guide doit être maintenu au contact des dents tout au long de la chirurgie de façon ferme. Toutefois une pression trop exagérée pourrait déformer le ligament alvéolo-dentaire des dents d’appuis qui risquent alors de s’enfoncer. Cela pourrait par conséquent compromettre la précision du transfert des points de repère et donc celle du forage.
Par ailleurs, dans un cas d’édentement terminal (postérieur), il faut veiller à bien maintenir le guide au niveau des dents sans exercer de pression sur sa partie postérieure, comportant les douilles de forage, et dont l’appui est muqueux. Dans ce cas le guide possède donc un appui dentaire au niveau antérieur mais non postérieur. Les douilles de forage se trouvent soit au-dessus d’une gencive dépressible si c’est une chirurgie sans lambeau (Flapless), soit suspendus au-dessus du vide si c’est une chirurgie avec lambeau. Les contraintes de pressions excessives et non-équilibrées exercées sur le secteur postérieur peuvent donc induire des déformations qui par conséquent induiront des déviations par rapport au projet initial.
L’anesthésie constitue également une source d’erreur par rapport au plan de traitement initial car les injections peuvent éventuellement engendrer des tuméfactions (surtout au niveau du palais) parfois non-perceptibles mais qui peuvent tout de même interférer avec le bon positionnement du guide et donc du forage. Pour pallier ce problème, il est possible de réaliser des injections le plus à distance de la zone d’appui du guide.
Le guide chirurgical à appui muqueux est connu pour être moins précis que le guide chirurgical à appui dentaire.
En effet la surface d’appui est la muqueuse, c’est une surface dépressible d’une épaisseur qui peut aller jusqu’à 3 ou 4 mm. Une pression inhomogène pourrait induire une bascule par rapport à la position initiale prévue et par conséquent une déviation du point d’impact initial et donc de l’angulation planifiée des implants.
Pour stabiliser ce guide à appui muqueux, il faut utiliser des vis de stabilisation ou clavettes ou pins dont la pose est délicate car il faut veiller à ne pas générer de contraintes asymétriques susceptibles de faire basculer le guide dans une direction ou une autre.
Le positionnement du guide chirurgical devrait être identique à celui du guide radiologique utilisé en imagerie car la dépression des tissus mous est sensiblement la même. Il est préférable que le positionnement du guide chirurgical soit réalisé avec une clé occlusale rigide avant la stabilisation car le guide radiologique est soumis à une pression occlusale avec une clé rigide.
Comme pour le guide à appui dentaire, l’anesthésie locale, surtout quand il s’agit d’une injection palatine, peut induire des tuméfactions topiques qui sont encore plus une source d’erreur pour le guide à appui muqueux que pour celui à appui dentaire. Les injections palatines génèrent un décollement de la fibro-muqueuse induisant une grande instabilité du guide maxillaire à appui muqueux.
Pour pallier ce genre d’erreur, il convient de commencer par anesthésier uniquement la gencive qui recevra les vis de fixation, puis par positionner le guide et terminer l’anesthésie du site opératoire vers la fin tout en veillant à rester à distance de la zone d’appui du guide.
Comme toute technique spécifique, la chirurgie guidée dénote une courbe d’apprentissage de technicité relativement rude et très opérateur-dépendante. Cette courbe d’aprentissage est nécessaire et doit être progressive selon Davarpanah, débutant par les édentements unitaires avec les guides à appui dentaire et faciles d’accès (donc en zone antérieure) et finissant par les édentements complets avec les guides à appui muqueux et éventuellement osseux plus difficile d’accès (en zone postérieure).
Cette méthode de forage avec guide chirurgical parait donc convenable mais avec un utilisateur expérimenté, capable de reprendre la main à tout moment de la chirurgie et capable de retirer le guide et d’évaluer les forages et les axes en vision clinique directe tout au long de l’opération.
Il faut tout d’abord réaliser une bonne planification et penser à essayer le guide au préalable. Ensuite il faut veiller à bien positionner le guide chirurgical en bouche, bien le stabiliser, à respecter les instructions d’utilisation et les séquences de forages livrées avec le guide, à ne pas chauffer l’os surtout en technique sans lambeau (Flapless).
Le guidage de l’implant tout au long de son insertion semble également être un élément crucial dans la précision du résultat.
Par ailleurs l’usure des instruments chirurgicaux et des forets peuvent être une source d’imprécision. Il faut s’assurer de les renouveler au besoin en suivant les consignes et instructions des fabricants.
De grandes précautions doivent donc être prises dans les premiers stades d’acquisition jusqu’à la mise en place du guide . D’après Nickenig, une vérification permanente des axes s’impose et il est évident qu’une confiance aveugle envers le guide n’est pas possible. Le chirurgien dentiste doit toujours être en mesure d’opérer sans être guidé.
Ces sources d’erreurs sont donc à connaitre pour mieux les éviter mais la technique de chirurgie guidée a fait ses preuves : de nombreuses études ont souligné de nombreux avantages. Elle pourrait améliorer la pose d’implant, limiter le nombre de greffe et permettre de placer des implants dans des situations limites (crête osseuse fine, faible hauteur d’os disponible etc…). Nous nous pencherons sur ces études dans notre prochain article dans lequel nous allons parler de la précision de la chirurgie guidée en chiffres .
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