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Une fois la chirurgie planifiée, lors de l’élaboration d’un plan de traitement implantaire, le praticien doit choisir un mode d’assemblage de la structure prothétique parmi deux principaux : la prothèse supra-implantaire scellée et la prothèse transvissée.
Dans cet article, nous allons expliquer l’un des deux modes d’assemblage prothétique cités ci-dessus, la prothèse transvissée, avec ses avantages et inconvénients en passant par les indications et contre-indications de celle-ci.
Prothèse fixée supra-implantaire (Source : courronnedentaire.fr)
C’est l’élément prothétique intermédiaire assurant la jonction entre le corps de l’implant et la supra-structure prothétique.
Une connexion active est une connexion dans laquelle le pilier s’insère en force dans l’implant apportant ainsi une friction importante entre le pilier et l’implant. Cette force de friction joue un rôle anti-rotationnel, diminue l’épaisseur du joint implant/pilier et améliore ainsi la répartition des contraintes. Les connexions actives sont essentiellement coniques.
Dans les connexions passives, l’essentiel de la rétention est réalisé par le torque de vissage de la vis connectant le pilier à l’implant.
La prothèse vissée sur implant est une restauration unitaire ou plurale transvissée, soit sur l’élément intermédiaire (pilier trans-gingival) lui-même transvissé sur l’implant, soit directement dans le corps de l’implant que la connexion pilier-implant soit interne ou externe.
Sur la surface occlusale de la restauration se trouve le puit d’accès à la vis qui doit être obturé par du composite pour protéger la vis et pour des raisons esthétiques. Ce puit doit se trouver au milieu de la face occlusale de la prothèse, ce qui souligne l’importance de l’emplacement de l’implant. L’utilisation d’un guide chirurgical permet de positionner au mieux l’implant, en prenant en compte la future prothèse (le projet prothétique numérique étant réalisé en amont de l’opération, lors de la planification implantaire).
La prothèse supra-implantaire vissée peut être réalisée par une restauration à un ou deux étages selon le cas clinique et le choix du système implantaire.
La restauration transvissée à un étage est une restauration prothétique avec une armature métallique réalisée par surcoulée et dont la limite cervicale s’adapte parfaitement à l’épaulement de l’implant. Dans ce cas, la rétention de la prothèse est assurée par la vis directement transvissée sur l’implant.
La prothèse transvissée à deux étages
La majorité des systèmes implantaires actuels sont à deux étages : un étage endo-osseux (le corps de l’implant) et un étage émergeant dans la cavité buccale représenté par le pilier implantaire. La restauration à deux étages est composée :
-d’un pilier prothétique (généralement en titane transvissé sur l’implant) qui assure la jonction implant prothèse ainsi que d’éventuelles corrections d’angulation
-d’une couronne avec une armature métallique réalisée par coulée, CFAO ou surcoulée sur un cylindre et dont la limite cervicale repose sur l’épaulement du pilier et non sur l’implant.
La réalisation du pilier et de la couronne, puis l’assemblage des deux par collage, se font dans un même temps de laboratoire. Le pilier peut être réalisé à partir de différent matériaux, titane ou céramique.
En fonction de la situation clinique, la base usinée peut être anti-rotationnelle (pour les couronnes unitaires) par contre un pilier sans dispositif anti-rotationnel peut être utilisé pour la réalisation de restaurations plurales.
Ce mode d’assemblage est indiqué :
-Dans les restaurations où la hauteur inter-arcade ou espace inter-occlusal (espace entre le plateau implantaire et la surface occlusale antagoniste) est limité <7mm. En effet, la réalisation d’une structure scellée pourrait compromettre la rétention prothétique par confection de piliers implantaires d’une faible hauteur et donc pas assez rétentifs.
-Dans les cas où l’axe de l’implant est favorable à ce type de reconstruction, en d’autres termes lorsque l’axe de fixation de la vis est centré sur la face occlusale, et n’interfère pas avec les impératifs esthétiques.
-Chez les patients à haut risque de maladies parodontales ou dans le cas de restaurations de grande étendue voire totales car facilement démontable et c’est là où il y a le plus de complications.
Les principales contre-indications de la prothèse transvissée sont :
-Les prothèses représentant une divergence importante par rapport à l’axe implantaire
-Les prothèses où le puits d’accès à la vis est situé sur une face visible ce qui pourrait compromettre l’esthétique. En effet, ce type de restauration est contre indiqué dans les cas où la vis est située sur une face visible sinon l’anatomie de la dent est esthétiquement altérée par la présence de composite obturant les puits d’accès aux vis.
-Les cas de prothèses de petit diamètre où la vis occupe une grande partie de la surface et pourrait compromettre la stabilité occlusale.
Ce type de restauration a un recul clinique important. Il facilite la ré-intervention et la dépose de la prothèse par un simple dévissage en cas de nécessité (mobilité du pilier, pour changement de vis) voire en cas d’échec.
La vis de la prothèse par son dévissage peut également nous alerter sur une complication prothétique ou un problème biomécanique (problème occlusal, surcharge fonctionnelle).
La structure vissée facilite l’accès à l’hygiène et la maintenance parodontale et elle a un caractère évolutif car elle permet d’étendre la prothèse en rajoutant un implant.
Elle permet également une éventuelle réparation prothétique au laboratoire de prothèse en cas de détérioration de l’élément cosmétique.
En outre, ce type de restauration est caractérisé par une grande précision de connexion avec le pilier implantaire et une parfaite adaptation des pièces assemblées entre elles. L’absence de ciment de scellement lors de la pose de la prothèse supprime tout risque de fusion de celui-ci sous la muqueuse et tout risque d’agression péri-implantaire. Ces paramètres garantissent le respect du parodonte.
Les inconvénients de la prothèse transvissée sont d’ordre esthétique, fonctionnel, biomécanique et technique et sont pour la plupart liés à la présence de puits d’accès nécessaire pour atteindre la vis.
Esthétiques
Le puits d’accès rend la face prothétique inhomogène, donc inesthétique et doit de ce fait être situé, soit sur la surface occlusale des dents cuspidées soit sur le cingulum des dents antérieures.
Le profil d’émergence anatomique est lui aussi parfois difficile à réaliser. En effet, dans le secteur maxillaire antérieur, l’inclinaison de la crête alvéolaire peut entrainer l’émergence de la vis sur la face vestibulaire.
De point de vue fonctionnel, la morphologie occlusale est altérée et l’importance de la difficulté d’ajustement occlusal est fonction de la taille du puits d’accès. ll existe également un différentiel d’usure des matériaux entre le composite et la céramique de la prothèse.
Biomécaniques
Il y a un risque élevé de dévissage pour la vis de prothèse. En effet, elle est serrée à 10 Ncm ou à 20 Ncm selon le matériau utilisé.
Le risque de fracture de la céramique est lui aussi accru à cause de la jonction céramique/composite.
Techniques
Les principales difficultés techniques sont des difficultés :
– d’accès à la vis notamment au niveau postérieur et en cas de limitation de l’ouverture buccale
– de la réalisation de la prothèse provisoire
– du contrôle de la passivité de l’armature de la prothèse transvissée avec un grand nombre d’implants
– de l’importance de l’axe d’émergence de la vis pour les piliers présentant une angulation importante, l’orientation de la vis dépend en effet de l’axe implantaire
Des difficultés de réalisation supplémentaires surgissent en présence d’un espace prothétique limité (seule la restauration directe sur implants est alors envisageable).
Vissage et dévissage
Au cours des différentes étapes prothétiques, alterner vissage et dévissage des suprastructures peut causer des lésions de l’attache épithéliale et conjonctive, et risque de créer une contamination bactérienne.
Comme tout type de restaurations supra-implantaires en odontologie, les restaurations vissées ont des avantages et des inconvénient desquels découlent les différentes indications et contre-indications clinique.
Ces reconstructions sont d’une manière générale facilement démontables et ont donc un caractères réversible plutôt intéressant. Toutefois elles sont associées à des complications de type technique.
Dans notre prochain article, nous allons aborder le sujet des prothèses implanto-portées scellées avec toutes ses caractéristiques et les comparer aux prothèses transvissées.
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